制圖/徐國以

半島記者　李珍

“買的時(shí)候有一萬個(gè)理由讓你買,拒賠的時(shí)候也有一萬個(gè)理由”。近日,一家國內(nèi)知名門戶網(wǎng)站所做的保險(xiǎn)調(diào)查中網(wǎng)友對商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)的吐槽刷了屏。我國的保險(xiǎn)業(yè)近年來發(fā)展迅猛,據(jù)2016年最新統(tǒng)計(jì),保費(fèi)收入連續(xù)三年大增。但耀眼的數(shù)據(jù)背后,保險(xiǎn)業(yè)也存在粗放發(fā)展的問題。保險(xiǎn)代理人數(shù)量激增帶來了保費(fèi)的不斷上漲,然而服務(wù)跟不上、理賠難、拒賠官司激增也成為保險(xiǎn)業(yè)廣受詬病的問題所在。在法院受理的保險(xiǎn)合同糾紛中,保險(xiǎn)公司的勝訴比率較低。業(yè)內(nèi)人士表示,商業(yè)保險(xiǎn)公司的本質(zhì)是追逐利潤,因此在有些做法上有不規(guī)范之處,而消費(fèi)者在買保險(xiǎn)時(shí)一定要擦亮雙眼,謹(jǐn)慎對待合同,一旦遇到拒賠,要據(jù)理力爭,盡量爭取自己的權(quán)益。

■案例一

修車費(fèi)高于市值遭拒賠

去年4月份,市民倪先生在永安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司為自己的愛車購買了車輛損失險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、不計(jì)免賠特約險(xiǎn)、機(jī)車輛損失險(xiǎn),保險(xiǎn)金額為67900元。

2015年10月31日19時(shí)10分,倪先生的朋友閻先生開他的車與橋頭發(fā)生碰撞,致使車輛損壞。經(jīng)青島市公安局交通警察支隊(duì)李滄大隊(duì)認(rèn)定,閻先生承擔(dān)事故全部責(zé)任。倪先生在得知事故后報(bào)警的同時(shí)也通知了保險(xiǎn)公司。

由于車輛損毀嚴(yán)重,倪先生修車花了39000多元,加上評估費(fèi)一共是4萬余元,可他沒想到,找保險(xiǎn)公司理賠時(shí)卻遭遇了拒賠。保險(xiǎn)公司給出的理由是定損的價(jià)格過高,理賠車輛現(xiàn)在的實(shí)際價(jià)值只有33000元,而索賠金額已經(jīng)高于汽車本身的價(jià)值。多次協(xié)商未果,倪先生隨即將該保險(xiǎn)公司起訴到法院。

李滄法院審理認(rèn)為,倪先生向保險(xiǎn)公司投保機(jī)動車損失險(xiǎn)、不計(jì)免賠特約險(xiǎn)等險(xiǎn)種,保險(xiǎn)合同依法成立并有效,對雙方當(dāng)事人均具有法律約束力。原被告爭議的焦點(diǎn)問題是被告應(yīng)當(dāng)賠付原告保險(xiǎn)金的數(shù)額。

法院依法確認(rèn)保險(xiǎn)車輛損失為39435元。據(jù)合同條款中規(guī)定,車輛損失的計(jì)算方式為:車輛出廠日期為2009年3月6日,新車購置價(jià)為67900元,事故發(fā)生日期為2015年10月31日,至事故發(fā)生時(shí)折舊79個(gè)月,月折舊率為0.6%,事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)車輛的實(shí)際價(jià)值系35715.4元。原告主張的車輛損失超過該車實(shí)際價(jià)值,李滄法院認(rèn)為應(yīng)按照保險(xiǎn)車輛實(shí)際價(jià)值35715.4元來確定保險(xiǎn)賠償金額。李滄法院一審判決永安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司賠付倪先生保險(xiǎn)金人民幣35715.4元。認(rèn)證費(fèi)人民幣1000元。

■案例二

新農(nóng)合報(bào)銷,保險(xiǎn)不賠了

2013年5月,平度市蓼蘭鎮(zhèn)后宅家村民委員會為包括張女士在內(nèi)的二十多人投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn),醫(yī)療費(fèi)的保險(xiǎn)金額為10000元,賠付的方法為醫(yī)療費(fèi)超過10000元按醫(yī)療費(fèi)10000元賠付,未超過10000元在實(shí)際花費(fèi)的數(shù)額內(nèi)減100元,按90%賠償。保險(xiǎn)期間為一年,受益人為張女士。

2013年9月8日,張女士因從事家務(wù)不慎從梯子上摔下,腰部受傷,經(jīng)平度市人民醫(yī)院診斷為腰椎壓縮性骨折入院治療9天,花醫(yī)療費(fèi)37859元,張女士在平度市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心統(tǒng)籌范圍內(nèi)報(bào)銷15815元。

事發(fā)后,家人拿著保險(xiǎn)合同和病例等材料找投保的平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司理賠時(shí)卻遭到了拒賠。理由是:張女士的合理醫(yī)療費(fèi)已由農(nóng)村合作醫(yī)療全部賠償,被告不應(yīng)再承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。張女士只好將該保險(xiǎn)公司告上法庭。

平度法院認(rèn)為,當(dāng)事人之間簽訂的人身保險(xiǎn)合同合法有效,被告承擔(dān)給付責(zé)任的性質(zhì)應(yīng)為費(fèi)用報(bào)銷型,不是原告主張的定額給付型。被告應(yīng)在原告實(shí)際花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)的范圍內(nèi)扣除原告自費(fèi)應(yīng)付部分14966.17元和原告在平度市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心報(bào)銷的15815.02元,被告應(yīng)向原告賠償7707.89元。據(jù)此,平度法院判決平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司賠償原告張女士經(jīng)濟(jì)損失7707.89元。

宣判后,保險(xiǎn)公司不服,上訴至市中院,要求撤銷原判,駁回被上訴人訴訟請求。市中院審理后認(rèn)為上訴理由不成立,駁回上訴,維持原判。

■案例三

隱瞞病情,拒賠還不退費(fèi)

2011年9月,市民黃女士在太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司投保了重大疾病保險(xiǎn),保險(xiǎn)金額為6萬元,保險(xiǎn)期間為終身。

2012年7月,黃女士突發(fā)疾病住院,經(jīng)診斷為“腦出血并破入腦室;高血壓”,住院17天。黃女士出院后要求保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同賠付6萬元。保險(xiǎn)公司給出的答復(fù)是,因黃女士隱瞞了其2011年4月28日患冠心病住院的事實(shí),屬于故意不履行如實(shí)告知義務(wù),該保險(xiǎn)公司于2013年4月1日通知黃女士解除了保險(xiǎn)合同,對保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,并不退還保費(fèi)。雙方協(xié)商不成,黃女士將保險(xiǎn)公司告上法庭。

即墨法院審理查明,2011年9月9日,原告與被告簽訂了金享人生終身壽險(xiǎn)(分紅型)和附加金享人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)期間自2011年9月10日起至終身,投保份額6份,每份基本保險(xiǎn)金額1萬元。附加金享人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)條款約定,黃女士在保險(xiǎn)合同生效之日起180天后,被確診初次發(fā)生本附加險(xiǎn)合同約定的重大疾病(含腦出血),保險(xiǎn)人按照有效保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金,主險(xiǎn)合同和附加險(xiǎn)合同終止。

即墨法院認(rèn)為,保險(xiǎn)公司以黃女士未盡如實(shí)告知義務(wù)為由于2013年4月1日通知解除保險(xiǎn)合同,符合保險(xiǎn)法規(guī)定和保險(xiǎn)條款的約定,但法院同時(shí)認(rèn)為,冠心病(或支氣管肺炎)與腦出血并破入腦室之間不存在必然的因果關(guān)系,保險(xiǎn)公司因此拒賠法院不支持。一審判決保險(xiǎn)公司支付原告黃女士重大疾病保險(xiǎn)金6萬元。[編輯：亞麥]